滑膜炎常识

　　（一）滑膜的部位
　　滑膜是组成关节的主要结构之一，因此，所有的滑膜病变都发生于关节部位，滑膜炎是
　　发生在关节内滑膜组织一种炎性病变。
　　在人体内，关节的主要结构包括关节面、关节囊、关节腔。其中，关节面是相关节两骨的对应面，表面覆盖一层光滑的透明软骨（仅有极少数为纤维软骨），叫做关节软骨，该组织可以减少骨面间的摩擦和缓冲撞击，增加关节的灵活性。关节囊为一层结缔组织的膜性囊，附着在关节面周围的骨面上，可分为内、外两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。纤维层与骨膜相续，在某些关节，纤维层局部增厚，形成韧带，以加强关节的稳定性。滑膜层薄而光滑，紧密衬贴于纤维层内面，其周缘附着于关节软骨的边缘，含有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以润滑关节面和滋养关节软骨，同时滑膜对滑液的分泌有调节作用，多余的滑液可以吸收。在某些关节，包绕滑膜的关节囊与关节两骨端的骨膜紧密相连，关节囊常为"间断性"，故滑膜组织可以从孔隙中突出，滑膜层穿过纤维层呈囊状向外突出，形成与关节腔相通的滑液囊，简称滑囊。关节腔是关节囊滑膜层和关节软骨之间所围成的潜在性窄隙，也称滑膜腔，内含有少量滑液。关节腔密闭呈负压，这对维持关节的稳固性有一定作用。
　　（二） 滑膜的形态和结构
　　滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，它由平滑光亮、粉红色、薄而柔润的疏松结缔组织构成，紧贴关节囊纤维层的内面，附着于关节软骨的周缘。除了关节软骨、关节盘及纤维软骨性半月板的中央部分以外，滑膜覆盖关节内的一切结构。有时滑膜层从纤维素缺如处突出，形成滑膜囊。关节的血管穿过纤维层，在关节面周围的滑膜内形成丰富的血管网。光镜下，可以见到滑膜层内表面常有些微小的突起，称为滑膜绒毛。滑膜绒毛可以增加滑膜的面积，有利于滑液的分泌和吸收。随着年龄的增长，绒毛的数量和大小也增加，但是在某些病理情况下则有明显增加。正常人体中各个关节的滑膜面积总和约为1,000 cm2，其中膝关节中约占一半。在关节软骨的边缘，滑膜形成皱襞，可以使该组织随着关节活动被拉长而不受损伤。滑膜皱襞内含有脂肪垫，当关节活动引起关节腔的形状、容积和压力发生改变时，滑膜脂肪垫可以发挥调节作用。滑膜细胞通常呈椭圆形，有许多的胞浆突起，但是细胞间的形态可以有明显差异
　　滑膜可分为两层，即较薄而靠近关节腔的滑膜内层（即表层）和滑膜下层，表层有2---3层细胞，在电镜下可确认出两种细胞，但两者之间无明显界线，它们和巨噬细胞密切相关，构成滑膜表层的两种细胞如下：
　　A型滑膜细胞是巨噬细胞样滑膜细胞，可能起源于骨髓，属于单核巨噬细胞系的一个组成部分。电镜下观察，该细胞的表面有许多的皱褶或者指状突起深入周围的基质；胞浆内有大量的溶酶体、大泡、小泡、吞饮泡、以及各种内含物和吞噬空胞，高尔基体发达，但是粗面内质网不发达。核仁中含有大量致密的染色质。免疫组织化学表明，A型滑膜细胞具有巨噬细胞特征样的表面受体。微丝含量丰富，排列于细胞的纵轴。正常情况下，20%-30%的滑膜细胞为A型细胞。这种细胞体积大，并有许多伪足伸入滑膜间隙中，这种细胞的主要功能，是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，如关节内出血、关节磨损脱落的软骨微屑及注入的药物。异物被吞入一个吞噬空泡内，随后空泡与溶酶体融合，在空泡内溶酶体被激活，通过降解酶作用，产物从细胞排出，进入滑液，或疏松结缔组织内。但有些物质以不溶解形式存在于滑膜细胞内，保持不活动状态。
　　B型细胞为成纤维样滑膜细胞，为间充质来源。这种细胞有大量粗面内质网、核糖体和多糖体，也有Golgi器和光面内质网，以及很多的含氧化酶和用于氧化磷酸化场所的线粒体，而大泡、小泡罕见，核染色质较为疏松，核仁发育好，胞膜皱褶较少。生理情况下约70%-80%的滑膜细胞为B型细胞。这种细胞和滑液内的透明质酸盐--蛋白质的合成及分泌有关。
　　C型细胞，形态上界于A和B型细胞之间的滑膜细胞，胞浆中同时含有粗面内质网、高尔基复合体及大泡等。现在发现其具有树突状细胞的特点，故又称为树突细胞样滑膜细胞。
　　滑膜下层，又称滑膜衬里下层，主要由成纤维细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、肥大细胞、胶原纤维和蛋白聚糖组成；滑膜下层含有丰富的血管和淋巴管。血管内皮细胞在维持正常滑膜细胞的营养方面起着重要作用。滑膜内还可以见到毛细血管后的高内皮微静脉。高内皮微静脉，是由扁平的内皮微静脉在抗原活化T细胞分泌的细胞因子作用下转化而来，它是由高立方形内皮细胞表面表达血管定位素，为各种淋巴细胞归巢受体的配体，因而高内皮微静脉可以促进淋巴细胞从血循环中游出。
　　(三)滑膜液及其临床意义
　　滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。
　　滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验良好，白细胞数<0.2×109/L中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。
　　关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。比如，如果滑膜液中有多种晶体成分，在偏振光显微镜下发现强烈的双折射光的尿酸钠结晶，有可能是痛风；如呈弱阳性双折射光为焦磷酸钙结晶，则支持假性痛风的诊断；
　　如果患者的滑膜液中发现类内风湿细胞或“类风湿关节炎细胞”，有可能是类风湿，带有折光的周边包涵体的中性粒细胞，包涵体内含有免疫复合物和补体，此类型的RA预后差；药物性狼疮患者滑膜液中有时可看到典型的狼疮细胞，但对狼疮的诊断帮助不大。此外，有些患者可有多核细胞及肿瘤细胞。对怀疑为感染关节炎者，即使滑膜液革兰氏染色，显微镜下观察找不到细菌，或细菌培养为阴性，也不能除外感染性关节炎的诊断，必要时作厌氧菌培养，真菌培养及结核菌培养等检查。
　　（四）滑膜炎的基本表现
　　滑膜炎是多种疾病(如创伤、风湿类疾病、关节退变、结核、色素沉着绒毛结节等)在滑膜组织方面的某些特定表现。这些疾病可以使得滑膜受到机械、生物、化学等刺激，引起滑膜组织充血、水肿、血管通透性增加，滑液过度分泌，吸收减少，从而导致关节肿胀、疼痛、活动受限等临床症状。如不及时治疗，则关节滑膜长期受炎症刺激反应，逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。因此，滑膜炎不是一种病，而是许多病的共同表现。膝关节是人体滑膜最多，关节面最大和结构最复杂的关节，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体较表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，因此，临床上滑膜炎多表现在膝关节滑膜炎。